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29 janvier 2011

Je suis médecin généraliste depuis 1984, et je suis lecteur de la revue Prescrire depuis cette même année 1984, ce qui fait que je n’ai jamais prescrit de Mediator – j’ai vérifié dans mon dossier médical informatique. Je n’ai jamais initié une prescription de Mediator, je me suis même battu avec deux patients pour essayer de leur faire arrêter ce traitement. Sans succès. Pour les autres, j’ai réussi à leur faire cesser la prise de ce médicament.

Quand j’ai vu arriver l’ordonnance, au début des années 1990, je leur ai dit : «  Ecoutez, c’est ce que vous preniez avant mais les informations dont nous disposons me font penser qu’il vaudrait mieux que je vous donne autre chose. » Ces patients-là ont accepté, sauf deux qui avaient des prescriptions débutées à l’hôpital, et qui ont pris du Mediator l’un pendant quatre mois, l’autre pendant cinq mois. Je ne parvenais pas à les convaincre, à l’époque déjà, du faible intérêt de la molécule. On ne connaissait pas encore bien les risques cardiaques. Il peut être difficile pour un médecin généraliste, s’il est jeune ou s’il n’est pas extrêmement rigoureux, d’arrêter une prescription hospitalière ou celle d’un spécialiste. Des collègues m’ont montré des lettres qu’ils ont reçues de spécialistes furieux parce qu’un médicament dangereux avait été arrêté.

Quel regard portez-vous aujourd’hui sur cette nouvelle affaire ?

L’affaire du Mediator est à la fois éclairante et terriblement frustrante pour un certain nombre de donneurs d’alerte. Il s’est passé la même chose avec le Vioxx, avec le Di-Antalvic, il se passera la même chose avec les médicaments contre la maladie d’Alzheimer qui sont le grand scandale des années à venir… Alors j’ai juste regardé dans ma base de données Prescrire, et j’ai devant moi quelques documents. Il y a un premier article sur le Mediator en 1986 dans la revue Prescrire.

C’est un médecin qui écrit après le passage dans son cabinet d’un visiteur médical qui présentait le Mediator,et il pose la question : « Ce médicament m’est actuellement présenté comme aussi efficace que les autres médicaments pour le diabète, qu’en pensez-vous ? » Prescrire répond qu’« il paraît abusif de créditer le Mediator d’une activité équivalente à celle des médicaments antidiabétiques », puis démonte rapidement l’étude avant de conclure qu’il est difficile d’en interpréter les résultats dans la mesure où elle n’a jamais été publiée dans une revue internationale à comité de lecture sélectif.

Il y a donc un argument direct de suspicion sur l’étude qui a permis l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché. A l’époque, en 1986, Mediator est considéré par les médecins qui font un peu attention comme ce qu’on peut appeler un « aimable placebo », un médicament qui n’aura pas d’activité positive chez le patient mais qui n’est pas dangereux. Plus tardivement, en 1997, Prescrire publie un nouvel article titré « Avec plus de recul », et constate qu’il ne s’agit pas d’un médicament contre le diabète. Il a quelques effets modestes et à court terme sur les paramètres biologiques, mais il n’y a aucun élément probant sur ce qui importe lorsqu’on traite un patient, c’est-à-dire la morbi-mortalité.

Comment peut-on mettre sur le marché un médicament dont l’utilité n’est pas prouvée ?

C’est une très grande force des laboratoires que de faire des études qui vont dans le sens qu’ils souhaitent, comme Philippe Pignarre l’a bien montré dans son livre, Le Grand Secret de l’industrie pharmaceutique : lorsqu’on a commencé à faire des essais cliniques pour mettre des molécules sur le marché après l’affaire de la thalidomide, les réformateurs thérapeutiques ont réussi à convaincre les responsables politiques qu’il fallait faire des essais cliniques. Mais le pouvoir politique n’a pas suivi au niveau financier et on a donc laissé la charge financière et la conduite de ces essais aux laboratoires.

Du coup, les labos se débrouillent toujours pour poser des questions médicales de telle manière que leurs médicaments apportent des réponses positives. Pour le Mediator, l’une des questions qu’il fallait scientifiquement poser était par exemple : « Des patients traités sous Mediator pendant quatre ans connaissent-ils une diminution de leur morbidité et de leur mortalité ? » Au lieu de cela, le laboratoire a préféré celle-ci : « Au bout de trois mois, la glycémie et les triglycérides baissent-ils de façon statistiquement significative chez ces patients ? »

A la première question, la réponse aurait été :« Non, il n’y a pas de modification, il y aurait peut-être même une surmortalité. » A la seconde, il ne leur était pas très difficile de répondre oui, il y a une petite diminution de la glycémie à jeun et de la triglycéridémie. Avec des agences de contrôle qui sont extrêmement conciliantes, le médicament peut alors être mis sur le marché et les représentants des firmes pharmaceutiques pourront influer sur les médecins qui n’ont pas conscience que le critère indirect qu’on leur donne, la baisse de la triglycéridémie, n’a aucun intérêt à long terme.

Ce qu’il faut, ce sont des études sur les critères directs morbidité et mortalité sur le long terme. De la même manière, il y a des médicaments qui font baisser le cholestérol mais qui n’ont jamais sauvé un patient, ils font juste baisser le cholestérol. Je pense à certains médicaments du groupe Fournier, un groupe dont Elisabeth Hubert qui a été ministre de la santé a ensuite été directrice… Il n’y a pas que Servier en France…

Le Mediator est un médicament du groupe Servier : quelle est la réputation de ce laboratoire chez les médecins généralistes ?

Dans ces années 1980, il n’y a aucune autre bouée à laquelle s’accrocher pour les médecins un peu consciencieux que la revue Prescrire. Si je mets de côté cette revue, il ne reste que des représentants des firmes qui viennent cogner à la porte et une presse en grande partie payée par l’industrie… Servier m’apparaît alors comme le groupe qui embouteille ma boîte aux lettres avec plus d’un kilo de papier par mois, c’est l’estimation à laquelle était arrivé un collègue. Dans les années 1980 et 1990, ce laboratoire était connu comme disposant d’un réseau de visite médicale assez pléthorique et commercialement agressif, des gens qui faisaient du rentre-dedans pour obtenir plusieurs rendez-vous par trimestre…

Quelle est votre attitude par rapport à ces représentants qu’on appelle « visiteurs médicaux » ?

Très rapidement, j’ai arrêté de les recevoir. A un moment, je me suis rendu compte que le travail de fond sur la thérapeutique, le médicament, la réflexion doit se faire sur l’écrit, un écrit qui reste, qui est une analyse clinique. Lire un article de fond dans Prescrire sur Benfluorex prend à peu près sept minutes, pour le lire sérieusement, et avoir ensuite une conduite cohérente pour les années à venir. Voir un visiteur pharmaceutique prend le même temps pour juste bavarder et ne rien apprendre…

Prescrire a poursuivi au fil du temps son travail sur le Mediator…

Oui, en publiant notamment en 1999 une étude de l’union régionale des caisses d’assurance maladie de Bourgogne qui a analysé les données médicales sur la prescription du Mediator. A l’époque, l’assurance maladie ne sait peut-être pas que ce médicament peut être dangereux (quoique certaines alarmes aient été publiées) mais elle peut en revanche savoir qu’il ne sert à rien, et la revue se pose la question de savoir pourquoi elle remboursait autant de Mediator.

En interrogeant les médecins, elle se rend alors compte que c’est prescrit comme un médicament de confort par les « obésologues » autoproclamés : évidemment comme c’est une amphétamine masquée ça fait maigrir un peu les patients. On se retrouve dans une situation qu’il ne faut jamais perdre de vue : la co-responsabilité de certains patients où le discours cohérent du bénéfice-risque passe parfois à la trappe devant une demande esthétique extrêmement forte. On l’a vu il y a deux ans encore avec le médicament pour maigrir Alli vendu sans ordonnance en pharmacie. Si le laboratoire l’a mis en vente libre, c’est que les médecins ne le prescrivaient pas assez sur ordonnance (sous le nom d’Orlistat) au vu de ses effets indésirables.

Ce à quoi il convient d’ajouter la responsabilité des médias, qui alimentent sans doute fortement cette demande…

Cette responsabilité est flagrante. Prenons l’exemple d’une autre amphétaminique, le Zyban, médicament pour arrêter de fumer. Le Zyban, c’est du Bupropion, un amphétaminique caché comme le Mediator. Lorsqu’il est sorti, le laboratoire avait exercé une forte pression sur la presse, considérant que beaucoup de journalistes fument. Le laboratoire avait donné du Zyban à des journalistes, qui ont fait des pleines pages en expliquant comment ça leur avait permis d’arrêter de fumer. Il y avait eu en particulier une journaliste de Libération qui avait fait deux pages sur ce sujet !

Cet article n’avait aucun recul, il ne s’agissait pas d’un texte scientifique mais simplement d’une personne qui prend un médicament et qui voit ce qui lui arrive à elle sur quinze jours, qui n’a aucune idée du fait qu’elle prend une amphétamine, qui n’a aucune idée du fait qu’il y a des accidents vasculaires et psychiques graves, et comme ils n’arrivent qu’une fois sur dix mille, elle ne va sans doute pas s’en rendre compte. Il y a donc une responsabilité croisée de désinformation ou de mal information.

Vous parliez d’une avant-garde de médecins attentifs à ces problèmes : combien sont-ils ? Le lectorat de la revue Prescrire peut-il renseigner sur la taille de ce groupe ?

Prescrire doit avoir environ 25.000 abonnés, parmi lesquels on trouve 5.000 pharmaciens. Il y a donc à peu près 20.000 médecins qui sont lecteurs de Prescrire, une large majorité d’entre eux, autour de 15.000 à 18.000, sont des généralistes. Sachant qu’il y a environ 48.000 généralistes en France actuellement, un chiffre en nette diminution. Et environ 50.000 spécialistes, dont 3.000 à 4.000 lisent Prescrire. Il y a bien sûr d’autres publications, notamment le British Medical Journal qui est de très haute tenue, mais la barrière de la langue limite son lectorat en France, et ses lecteurs sont quasi toujours aussi des lecteurs de Prescrire.

Au-delà de ce groupe de médecins qui s’informent, la responsabilité ne doit-elle pas aussi être celle des dirigeants politiques ?

Ce qu’on voit là est un jeu de bonneteau. On voit Xavier Bertrand soudain oublier qu’il a été ministre et dire qu’il veut aller jusqu’en haut des plus hautes responsabilités, Nicolas Sarkozy pareil. Sans même parler des relations de proximité qui existaient entre l’UMP et Servier, ou du fait que Xavier Bertrand a sciemment participé à la mort du système de médecins référents dont la formation était indépendante de l’industrie pharmaceutique, je dois dire que je n’attends pas des ministres qu’ils me disent ce que je dois faire vis-à-vis des médicaments, Dieu soit loué !

Je le rappelle dans Les Fossoyeurs : quelques jours avant que le Vioxx ne soit retiré de la vente, Philippe Douste-Blazy se pavanait à la radio pour dire qu’il s’agissait d’un médicament formidable et que s’il y avait des problèmes, les agences les auraient bien sûr dépistés.

L’année dernière, Roselyne Bachelot nous expliquait qu’il fallait utiliser du Tamiflu hors indications avec le directeur de la DGS, Didier Houssin, qui poussait à la roue pour qu’on prescrive sur une simple fatigue avec rhume, ce qui sur le plan médical a conduit le Formindep (formindep.org), une association pour la formation indépendante des médecins, à demander sa démission.

Les agences sont d’une rare incompétence. L’Afssaps a tendance à faire totalement confiance aux laboratoires et à mettre de côté comme l’a montré Irène Frachon les alertes lancées par les whistleblowers.

Combien de fois je me suis retrouvé à la radio avec des gens qui me posaient des questions et auxquels j’expliquais que le troisième médicament le plus vendu en France à la sortie de l’hôpital est un antalgique retiré de la vente dans de nombreux pays européens depuis des années. Quand ils me demandaient son nom, je n’avais pas le courage d’aller jusqu’au bout et de dire que c’est un médicament qui s’appelle Di-Antalvic et qui n’avait jamais apporté la preuve de son efficacité et qui est peut être dangereux.

Parce que le pouvoir de rétorsion que pouvait avoir une firme dans ces années-là face aux donneurs d’alerte était énorme, on l’a vu avec le livre du docteur Irène Frachon qu’ils ont failli faire interdire. La question qui se pose, c’est la responsabilité des médias en général, dans le fait de ne pas prêter une oreille attentive, et ensuite d’offrir une véritable protection aux donneurs d’alerte.

Vous évoquiez le scandale à venir des médicaments anti-Alzheimer, de quoi s’agit-il ?

Ce sera un scandale sanitaire dans dix ans, et parce que les choses seront un petit peu plus faciles pour les donneurs d’alerte aujourd’hui, je dirai clairement ce qui apparaît en filigrane depuis au moins dix ans dans le British Medical Journal, dans le New England Journal of Medecine, dans la revue Prescrire : les médicaments anti-Alzheimer coûtent des sommes criminelles à la sécurité sociale, à côté desquelles le Mediator c’est du pipi de chat.

Ces médicaments ne retardent pas l’entrée en établissement spécialisé des patients atteints, ces médicaments n’arrêtent pas leur dégradation. A peine ont-ils permis à certains items sur certains tests d’être un peu meilleurs pendant un bref moment, et ils peuvent entraîner des accidents vasculaires cardiaques et cérébraux graves. On est devant une machine à côté de laquelle le Mediator, ce n’est pas grand-chose même si beaucoup de gens en ont pris.

Pour l’Alzheimer,on a des familles qui viennent voir des gérontologues et qui demandent ce qu’elles peuvent faire pour leurs grands-parents, et qui sont évidemment pieds et poings liés par ce qui leur est dit. On est donc en face de quelque chose de dramatique et on pourra dans quelques années, mais il faudra dix ans, décrypter le document de la Haute autorité de santé sur les anti-Alzheimer qui est sorti il y a un an et demi, un document qui a amené la revue Prescrire à attaquer violemment la Haute autorité de santé sur le conflit d’intérêts de ses experts.

Le document sur les anti-Alzheimer est obligé de reconnaître qu’ils ne ralentissent pas l’entrée en établissement, qu’ils n’améliorent pas les possibilités cognitives des patients mais, dit-il dans un langage extraordinaire, ils permettent de les mettre dans la filière gériatrique, et à cette filière de fonctionner. Autrement dit, pour que demain la dépendance puisse être un juteux marché pour les assurances privées surtout ne mettons pas en cause un médicament qui donne l’illusion aux gens d’être traités, quand ce qui importe autour d’un patient Alzheimer, c’est la qualité de l’accompagnement humain.

D’une part il y a la dangerosité, et d’autre part il y a la question des coûts pour la sécurité sociale des remboursements de médicaments qui ne servent à rien. Le cas du Mediator est intéressant parce que pendant longtemps on ne savait pas qu’il était dangereux mais on savait qu’il ne servait à rien. Ne paye-t-on pas là aussi le prix d’un système où l’on rembourse beaucoup de médicaments qui ne servent à rien ?

Le Mediator de 2010, un médicament qui ne sert à rien et qui peut donner des accidents, et qui est largement prescrit aujourd’hui, L’Express l’a pointé mais ça fait au moins quatre ou cinq ans que Prescrire nous alerte, c’est le Vastarel. C’est un médicament d’un laboratoire français aussi qui est censé améliorer l’oxygénation du cerveau chez les personnes âgées mais qui n’a jamais fait la preuve de la moindre efficacité. Voyant qu’il n’était pas prescrit par les cardiologues, qui ont déjà beaucoup de médicaments efficaces à leur disposition, le laboratoire l’a proposé aux ORL et aux ophtalmos. On voit passer beaucoup de prescriptions de Vastarel alors même qu’on sait qu’il n’a jamais fait la preuve de son efficacité mais qu’en plus on sait maintenant qu’il peut donner des maladies de Parkinson.

Dans cinq ans, dans dix ans, quand Vastarel aura été retiré du commerce, on ne trouvera plus un médecin qui reconnaîtra avoir initié des dizaines et des centaines de prescriptions, et tout le monde hochera la tête et le ministre de la santé de l’époque, qui sera peut-être socialiste, posera gravement ses coudes sur le bureau en disant : je veux faire toute la lumière sur cette affaire, comment se fait-il que l’argent de la collectivité ait été dilapidé pendant dix ans ? Rien ne changera.

Sauf si d’affaire en affaire, le Vioxx, le Mediator, etc., s’installe de manière intime chez les patients la question de la dangerosité d’utiliser des comprimés comme si c’était des bonbons. Mais notre responsabilité de médecins se pose aussi. Il y a une partie non négligeable de notre profession qui pense qu’il est tout à fait normal d’entretenir des relations avec les laboratoires. Il y a des syndicats comme la CSMF qui remercient sur leur site les laboratoires de leur aide financière, ce que je trouve juste pathétique. Il y a donc une responsabilité médicale, il y a une responsabilité des agences et du politique,il y a une responsabilité très importante des médias.

Comment d’un côté rembourser du placebo et de l’autre dérembourser des médicaments dont l’utilité est prouvée ?

On se base simplement sur le coût et sur une notion ridicule, la notion de « médicament de confort ». Par exemple, est-ce que les médicaments contre la diarrhée sont des médicaments de confort ? Quand on a la diarrhée, on ne trouve pas qu’il s’agisse de médicament de confort… Je me suis battu il y a trois ans lorsqu’on a voulu dérembourser les petits médicaments des patients en affection de longue durée. J’avais prouvé que cela allait conduire les patients qui suivent des chimios à prendre des médicaments encore plus chers.

On a un système schizophrène, qui protège les pseudo-innovations thérapeutiques qui sont parfois très chères et qui peuvent être dangereuses et qui laissent sur le marché des situations de rentes pour des médicaments qui ont été lancés à un moment où les autorisations de mise sur le marché étaient encore plus mollassonnes qu’aujourd’hui et on laisse le médicament vivre sa vie jusqu’à ce qu’on ne puisse plus en nier l’inefficacité ou la dangerosité. Il y avait par exemple un médicament pour personnes âgées qui s’appelait l’Hydergine en gouttes. L’Hydergine n’a jamais sauvé personne mais les types des laboratoires vous disaient : « Mais écoutez, 80% de vos collègues ne peuvent pas avoir tort… » Le système est conçu pour s’auto-entretenir.

Christian Lehmanna lancé en 2004 le Manifeste contre la réforme de la Sécurité Sociale et en 2007 avec un autre médecin écrivain Martin Winckler l’Appel contre la franchise sur les soins.
Voir son blog :
http://enattendanth5n1.20minutes-blogs.fr/